第三类医疗器械经营许可证变更申请表

医疗器械经营许可变更申请表


企业名称


许可证编号


发证日期


组织机构

代    码


有效期限


联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件






变更事项

原事项

变更后事项

企业名称



经营方式



法定代表人



企业负责人



住    所



经营场所



库房地址



经营范围



本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

 

法定代表人(签字)           (企业盖章)

                             年    月    日

按照国家食品药品监督局令15号要求,医疗器械经营企业许可证变更分为许 可事项变更和登记事项变更: 许可事项变更包括:质量管理人员、注册地址、经营范围、仓库地址。(许可 事项变更需先变更《医疗器械经营企业许可证》后变更《营业执照》) 登记事项变更包括:企业名称、法定代表人、企业负责人。(登记事项变更需 先变更《营业执照》三十日内变更《医疗器械经营企业许可证》)。 申请变更需提供以下相应材料: 1、提交申请变更申请书1份,变更申请表2份; 2、变更质量管理人员的,应当同时提交新任质量管理人员的身份证、学历证 书或者职称证书复印件及《现场检查验收记录》; 3、变更企业注册地址的,应当同时提交变更后地址的产权证明或者租赁协议 复印件、地理位置图、平面图、存储条件说明及《现场检查验收记录》; 4、变更经营范围的,应当同时提交拟经营产品注册证的复印件、相应存储条 件的说明、地理位置图及《现场检查验收记录》; 5、变更仓库地址的,应当同时提交变更后仓库地址的产权证明或者租赁协议 复印件、地理位置图、平面图、存储条件说明及《现场检查验收记录》; 6、变更企业名称需提供已变更的《营业执照》复印件; 7、变更法人、负责人需提供已变更的《营业执照》复印件; 8、提交所提供变更材料(列出所提供材料名称)真实性保证声明。 注明:药品兼营医疗器械企业需提供《药品经营企业许可证》复印件