第三类医疗器械经营许可延续申请表

医疗器械经营许可延续申请表

企业名称


许可证编号


发证日期


组织机构

代    码


有效期限


法定代表人


企业负责人


经营方式

□批发     □零售       □批零兼营

经营模式

□销售医疗器械           □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

住    所


经营场所


库房地址


经营范围


联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件






延续

经营条件是否有变化:

 

本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

 

 

法定代表人(签字)           (企业盖章)

                 年    月    日

填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。